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Ingenium, 1981.0489.002
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TYPE D’OBJET: DENTAL FORMS
DATE: 1920–1948
NUMÉRO DE L’ARTEFACT: 1981.0489.002

FABRICANT: Inconnu
MODÈLE: Inconnu
EMPLACEMENT: United States of America

Plus d’information

Renseignements généraux

Nº de série: S/O
Nº de partie: 2
Nombre total de parties: 2
Ou: form
Brevets: S/O
Description générale: PAPER.

Dimensions

Remarque : Cette information reflète la taille générale pour l’entreposage et ne représente pas nécessairement les véritables dimensions de l’objet.

Longueur: 23,0 cm
Largeur: 16,0 cm
Hauteur: S/O
Épaisseur: S/O
Poids: S/O
Diamètre: S/O
Volume: S/O

Lexique

Groupe: Technologie médicale
Catégorie: Archives
Sous-catégorie: S/O

Fabricant

Ou: Inconnu
Pays: United States of America
État/province: Inconnu
Ville: Inconnu

Contexte

Pays: Inconnu
État/province: Inconnu
Période: Inconnu
Canada: Samples of forms used by Drs. Mead, Lynch, Smith, Burton & Mead of Washington, DC and sent to donor in November, 1948.
Fonction: To record basic personal and medical information, and provide written proof-of-consent prior to treatment.
Technique: Inconnu
Notes sur la région: Inconnu

Détails

Marques: Form features annotated illustration of standard arrangement of human teeth, and includes text " PERMIT FOR OPERATION/ This is to certify that I, the undersigned, consent to the/ performing of whatever operation may be decided upon to be necessary/ [o]r advisable and the use of local or general anesthetic as indicated,/ upon_________./ I desire to have____________ teeth removed at shown/ upon the examination chart above./ ________/ Signature/ _________/ Relation to patient/ _______/ Nurse". "NAME____________/ ADDRESS________/ PHONE___________/ REFERRED__________/ WORK____________AMT.$___________/ HISTORY AGE/ 1. Chief complaint/ 2. Dentist/ 3. Physician/ 4. B.P. Temp. Stethoscopic exam/ 5. When did you eat last?/ ^. Have you had your tonsils removed?/ 7. Are you allergic to certain medicines?/ 8. Have you ever had trouble with profuse bleeding?/ 9. Are you subject to nervous disorders, such as epilepsy?/ 10. Do you have sudden spells of dizziness or shortage of breath?/ 11. Have you been treated during the past year for diabetes, heart/ trouble, kidney disease or tuberculosis?/ 12. Is there anything special about your physical condition that/ should be called to the doctor's attention?" printed on reverse.
Manque: none.
Fini: BLACK PRINT ON WHITE PAPER.
Décoration: S/O

FAIRE RÉFÉRENCE À CET OBJET

Si vous souhaitez publier de l’information sur cet objet de collection, veuillez indiquer ce qui suit :

Fabricant inconnu, Collection archivistique, entre 1920–1948, Numéro de l'artefact 1981.0489, Ingenium - Musées des sciences et de l'innovation du Canada, http://collection.ingeniumcanada.org/fr/id/1981.0489.002/

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